Dois dos objetivos das Nações Unidas para o desenvolvimento sustentável são a “educação de qualidade” e a “saúde de qualidade”. Estes incluem: (1) Garantir o acesso a uma educação inclusiva, equitativa e de qualidade, e promover oportunidades de aprendizagem ao longo da vida para todos; (2) Aumentar substancialmente o financiamento da saúde e o recrutamento, a formação e a retenção de profissionais de saúde em países em desenvolvimento; (3) Fortalecer a capacidade de todos os países, particularmente dos países em desenvolvimento, para o alerta precoce, a redução de riscos e a gestão de riscos sanitários em nível nacional e global (Nações Unidas, 2015).

Relatórios da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e de outros órgãos consultivos destacaram que os educadores em Portugal identificam a necessidade de maior formação e conhecimento nas áreas de educação especial e intervenção precoce para transtornos do desenvolvimento (OCDE, 2014). Essa necessidade é particularmente relevante dada a importância de identificar dificuldades de desenvolvimento o mais cedo possível e de garantir respostas oportunas e baseadas em evidências.

Um dos principais fundamentos científicos da intervenção precoce é a neuroplasticidade, entendida como a capacidade do cérebro de estabelecer, reorganizar e fortalecer conexões neurais em resposta à experiência. Inúmeros estudos demonstraram que o cérebro infantil apresenta uma densidade particularmente elevada de conexões neurais por volta dos 24 meses de idade; após esse período, algumas conexões tornam-se mais robustas e são consolidadas por meio da aprendizagem, enquanto outras podem ser enfraquecidas ou eliminadas, dependendo da estimulação ambiental e da experiência (Cabral, 2021; Lent, 2019). Nesse sentido, a neuroplasticidade pode ser compreendida como “a propriedade do sistema nervoso que está na base da educação” (Lent, 2019), uma vez que a aprendizagem depende da capacidade do cérebro de formar, reter e utilizar funcionalmente novas memórias.

Sob essa perspectiva, a relação professor-aluno — ou a mediação, nos termos de Vygotsky (Vygotsky, 1993) — desempenha um papel central na aprendizagem. Lent (2019) descreve esse processo como uma interação entre dois cérebros. Tal interação é particularmente crucial na primeira infância, fase em que as crianças ainda não desenvolveram estratégias mais complexas de “aprender a aprender”, como a linguagem referencial consolidada ou a leitura. Segundo Lent (2019), os primeiros anos de vida constituem um período crítico no qual o sistema nervoso é especialmente sensível a estímulos ambientais específicos, planejados e significativos.

Uma equipe de pesquisa da Universidade Johns Hopkins investigou bebês de 12 e 19 meses para examinar a presença do silogismo disjuntivo, uma forma de dedução lógica que, segundo pressupostos piagetianos, surgiria apenas após os 24 meses de idade. A equipe, liderada por Cesana-Arlotti (2018), observou evidências dessa habilidade em crianças de um ano de idade por meio de um experimento engenhoso que utilizou o rastreamento ocular. Diante dessas e de outras descobertas sobre o desenvolvimento inicial, o desenvolvimento infantil típico pode fornecer indicadores importantes para a elaboração de estratégias de intervenção precoce voltadas a transtornos do neurodesenvolvimento.

Entre os transtornos do neurodesenvolvimento, os Transtornos do Espectro Autista (TEA) são os que apresentam maior prevalência (Maenner, 2020). Um estudo recente publicado no JAMA Pediatrics relatou uma estimativa de prevalência de TEA nos Estados Unidos de 1 em cada 30 crianças e adolescentes de 3 a 17 anos (Li et al., 2022). O TEA é um transtorno do desenvolvimento com base biológica inata (Baron-Cohen et al., 1994; Ramachandran, 2014; Tomasello, 2003) caracterizado por: 1) Comprometimento qualitativo da interação social e da comunicação e 2) Comprometimento com a imaginação, com a apresentação de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades (American Psychiatric Association, 2013). Diversos estudos têm enfatizado a importância dos sinais de alerta precoce e a intervenção precoce atuam como fatores de proteção e/ou mecanismos para reduzir o impacto de transtornos do desenvolvimento neurobiológico (Anderson et al., 2011; Herbert et al., 2007). A Atenção Primária à Saúde é — ou deveria ser — um contexto privilegiado para a identificação precoce dessas dificuldades de desenvolvimento, permitindo que a intervenção comece o mais cedo possível. Essa intervenção, por sua vez, deve considerar os marcadores biológicos do desenvolvimento, como contato visual, sorriso em resposta ao sorriso do outro, apontar e uso de linguagem referencial, entre outros comportamentos considerados típicos para cada uma das fases iniciais do desenvolvimento. Tais comportamentos podem ser observados pelos pais e relatados por meio de instrumentos de vigilância precoce do desenvolvimento (Barbaro & Dissanayake, 2012).

Algumas abordagens clínicas para o transtorno do espectro autista propõem que as crianças aprendam, primeiramente, habilidades sociais e comportamentos de comunicação em ambientes terapêuticos e, posteriormente, generalizem essas habilidades para outros contextos de interação (Anderson, 2023). No entanto, a generalização das habilidades adquiridas permanece um desafio relevante, particularmente quando o aprendizado ocorre em ambientes altamente estruturados ou artificiais. Nesse sentido, as abordagens naturalísticas têm ganhado crescente relevância. Um contexto naturalístico refere-se a um ambiente do mundo real no qual comportamentos, interações e eventos ocorrem naturalmente, sem manipulação ou interferência artificial. Essa perspectiva é central para a investigação naturalística, que busca compreender fenômenos dentro de seus contextos específicos. As intervenções baseadas na natureza, por sua vez, devem ocorrer em ambientes naturais ao ar livre e podem proporcionar oportunidades para interação espontânea, comunicação, engajamento social e aprendizado em ambientes ecologicamente válidos (Schreibman et al., 2015; Shanahan et al., 2019).

Apesar dos avanços no rastreamento e na vigilância, a idade média de identificação do TEA permanece relativamente tardia. Mesmo em países como a Austrália, onde o rastreamento universal foi intensificado, as crianças frequentemente são identificadas entre os 4 e 6 anos de idade (Garg et al., 2018). Por isso, é essencial desenvolver e implementar instrumentos de detecção precoce que sejam sensíveis a alterações no comportamento inicial das crianças, permitindo que a intervenção também ocorra em um estágio precoce (Barbaro et al., 2011; Barbaro & Dissanayake, 2012). Diante desse contexto, é importante buscar programas de intervenção que reconheçam os dois primeiros anos de vida como fundamentais para os rumos que o desenvolvimento da criança tomará. Nesse sentido, o presente estudo visa verificar a existência de programas de intervenção em habilidades sociais e comunicação para crianças com TEA que utilizem contextos do mundo real como espaços para a intervenção precoce.

Utilizamos bases de dados bibliográficas eletrônicas, como Scopus (n=234), Medline/PubMed (n=88), The Cochrane Library (n=25), Embase (n=124) e Clinical Trials (n=1). Os títulos e/ou resumos dos estudos identificados foram analisados ​​de forma independente por dois revisores para determinar se atendiam potencialmente aos critérios de elegibilidade para programas de intervenção em habilidades sociais e comunicação voltados a bebês de até 24 meses de idade e crianças pequenas. Os textos completos desses estudos potencialmente elegíveis foram obtidos e avaliados quanto à elegibilidade, de forma independente, por dois revisores. Quaisquer divergências em relação à elegibilidade dos estudos foram resolvidas por meio de discussão. Os critérios de inclusão foram os seguintes: (1) uso de um programa de treinamento de habilidades sociais e de comunicação; (2) crianças com diagnóstico de TEA; (3) programa de intervenção para crianças com TEA; (4) intervenção conduzida por profissionais de creches, professores ou familiares; (5) foco nos resultados da intervenção.

Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão foram: (1) programas de treinamento para outras habilidades, como funções executivas ou habilidades específicas; (2) crianças sem diagnóstico de TEA ou com outro diagnóstico; (3) programas denominados “intervenção”, mas com o objetivo de diagnóstico/identificação de TEA; (4) intervenções conduzidas por especialistas/terapeutas; (5) desfecho relacionado a diagnóstico/identificação. A busca bibliográfica nas bases de dados eletrônicas identificou 472 artigos, restando 455 registros após a remoção de duplicatas. Desse total, 55 mencionavam, em seus títulos, algum tipo de intervenção precoce para crianças diagnosticadas com TEA ou com sinais de TEA. Sempre que os resumos dos estudos indicavam que o foco era a identificação, detecção ou diagnóstico de TEA, eles eram excluídos com base na técnica PICO (População, Intervenção, Comparação e Desfecho) (Stern et al., 2014).

Após a aplicação da técnica PICO, os 400 artigos restantes foram submetidos aos seguintes critérios de exclusão: 372 artigos foram excluídos por descreverem estudos que envolviam populações diferentes de bebês com até 24 meses de idade e/ou intervenções realizadas por pessoas que não fossem pais ou cuidadores. Nove artigos foram excluídos por serem revisões sistemáticas. Com base no critério de desfecho, 44 ​​artigos foram excluídos por abordarem outros tipos de estudos que não incluíam programas de intervenção para crianças com TEA. Trinta artigos foram excluídos — apesar de apresentarem estudos com bebês e tratarem de programas de intervenção precoce — por concentrarem-se em habilidades como Funções Executivas, por exemplo, e não em Habilidades Sociais ou Comunicação. Alguns artigos (46) foram excluídos com base em mais de um critério, restando 6 para esta análise. Os artigos selecionados estão listados na Tabela 1.

Para examinar as trajetórias de linguagem e os desfechos de alocação escolar de crianças com TEA submetidas à Intervenção Comportamental Intensiva Precoce (EIBI), Frazier et al. (2021) acompanharam 131 crianças: 114 do sexo masculino e 17 do sexo feminino, com idades entre 1,4 e 5,9 anos. Todas as crianças tinham diagnóstico confirmado de TEA e estavam inscritas em um programa de EIBI realizado em um centro médico acadêmico. Medidas de linguagem foram coletadas na avaliação inicial (baseline) e aos 6, 12, 18, 24 e 36 meses após o início da EIBI. Os autores buscaram identificar preditores das trajetórias gerais de linguagem e estimar trajetórias de subgrupos que representassem padrões distintos de desenvolvimento. Variáveis ​​demográficas, incluindo idade no início da EIBI e sexo, bem como características clínicas — como gravidade do TEA, quociente de inteligência verbal e quociente de inteligência não verbal — foram consideradas na análise. Os desfechos de linguagem foram avaliados após seis meses de intervenção. Os resultados indicaram que a avaliação inicial das habilidades de linguagem verbal e o acesso precoce à intervenção foram fortes preditores tanto das trajetórias de desenvolvimento da linguagem quanto dos desfechos posteriores de alocação escolar.

Gaffrey et al. (2020) investigaram atrasos no desenvolvimento de habilidades não sociais como um possível resultado de interações alteradas entre cuidador e bebê, utilizando sistemas de rastreamento ocular (*eye-tracking*). O estudo envolveu 14 díades mãe-bebê, com bebês na faixa etária de 14,2 a 19,9 meses. Cuidadores e bebês sentavam-se frente a frente em uma mesa pequena. Os cuidadores sentavam-se no chão de modo que seus olhos e cabeças ficassem a uma distância da superfície da mesa aproximadamente igual à dos bebês. Tanto os cuidadores quanto os bebês utilizavam dispositivos de rastreamento ocular fixados à cabeça. Cada sistema incluía uma câmera infravermelha, montada na cabeça do participante e voltada para o olho direito, que registrava imagens oculares, bem como uma câmera de cena que capturava eventos sob a perspectiva do participante. Cada sistema registrava tanto o vídeo da visão egocêntrica quanto a posição do olho em relação à cabeça (coordenadas x e y). Dados sobre o contexto de aprendizagem das crianças foram coletados antes e depois de uma breve intervenção mediada por profissionais; os resultados sugeriram que múltiplas vias de atenção compartilhada, particularmente o direcionamento sistemático do olhar da criança, podem modificar o contexto de interação e aprendizagem em casos de TEA.

Gangi et al. (2021) identificaram crianças nos estágios iniciais de manifestação de sintomas, o que possibilitou uma intervenção precoce antes do desenvolvimento completo do transtorno. Os autores codificaram interações entre adultos e crianças em uma amostra de 281 crianças com idades entre 6 e 36 meses, das quais 46 receberam diagnóstico de TEA. Irmãos mais novos de crianças com TEA (irmãos de alto risco) e irmãos mais novos de crianças com desenvolvimento típico e sem histórico familiar de TEA (irmãos de baixo risco) integraram estudos longitudinais mais amplos. Os bebês de alto risco tinham pelo menos um irmão mais velho com TEA, condição confirmada com base nos critérios para TEA do *Autism Diagnostic Observation Schedule, 2nd Edition* (ADOS-2) e do *Social Communication Questionnaire* (SCQ). Os bebês de baixo risco tinham irmãos mais velhos com desenvolvimento típico e sem histórico familiar de TEA, situação confirmada por meio de um questionário de triagem inicial (*Intake Screening Questionnaire*) e pontuações abaixo dos pontos de corte validados para TEA no SCQ — um instrumento de relato dos pais amplamente utilizado e com propriedades psicométricas satisfatórias (por exemplo, sensibilidade de 60% a 92% e especificidade de 52% a 92%) para distinguir TEA de não-TEA em diversos estudos. Os bebês com alto e baixo risco para TEA foram acompanhados prospectivamente entre os 6 e os 36 meses de idade. Foram codificados o direcionamento do olhar para rostos de adultos e a interação durante brincadeiras. Na primeira coorte, as crianças permaneciam sentadas no colo dos pais, à mesa, com o examinador sentado à frente da criança. Na segunda coorte, as crianças eram acomodadas em uma cadeira alta com bandeja, enquanto o examinador se sentava de frente para elas. Durante essa atividade, o pai ou a mãe permanecia sentado atrás e ao lado do examinador, sendo instruído a ler ou preencher documentos para evitar interagir com a criança. Os resultados revelaram diferenças no direcionamento do olhar para rostos de adultos entre os 6 e os 12 meses de idade em bebês que, posteriormente, apresentaram desfechos relacionados ao TEA. Tais resultados corroboram a perspectiva de que sinais comportamentais precoces de TEA podem surgir nos dois primeiros anos de vida e contribuir para a identificação de trajetórias de desenvolvimento distintas em crianças que ainda não receberam um diagnóstico formal de TEA.

Gevarter et al. (2021) conduziram um estudo para verificar os efeitos do programa de treinamento *Naturalistic Communication for Early Intervention* (Comunicação Naturalística para Intervenção Precoce) para pais em um contexto de diversidade linguística. O estudo incluiu nove participantes: três crianças com TEA ou sinais precoces de TEA, três pais latinos falantes de inglês e três profissionais de intervenção precoce. Pelo menos um dos pais em cada família era fluente em inglês. As crianças que receberam os serviços tinham diagnóstico de TEA ou haviam sido identificadas com alto risco para TEA por meio do *Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up* (M-CHAT-R/F), com pontuações entre 8 e 20. Além disso, todas as crianças apresentavam fala vocal mínima, definida como menos de 15 palavras faladas. A intervenção consistiu em um breve programa de treinamento estruturado (com manual), baseado nas Intervenções Comportamentais de Desenvolvimento Naturalísticas (NDBI), implementado com três tríades de participantes. Todas as sessões ocorreram nas casas das famílias. Os pais foram incentivados a utilizar materiais de preferência da criança — como brinquedos, itens para atividades, alimentos e bebidas — que normalmente usariam para interagir com seus filhos durante as rotinas diárias. Os materiais de treinamento incluíam modelos em vídeo e suportes visuais. Os modelos em vídeo consistiam em três vídeos de treinamento com duração entre 2 e 8 minutos. Uma ferramenta de planejamento foi utilizada de forma colaborativa pelos participantes e pelo pesquisador para identificar comportamentos comunicativos-alvo, atividades ou itens com potencial para eliciar esses comportamentos, estratégias para criar ou aproveitar oportunidades de comunicação e procedimentos para aguardar ou fornecer *prompts* (ajudas) para os comportamentos-alvo. As três famílias aumentaram o número de trocas comunicativas completas (alvo), e as três crianças apresentaram taxas reduzidas de respostas comunicativas indesejáveis, como gritos ou choro. As crianças com sinais precoces sugestivos de TEA também demonstraram um aumento nas respostas comunicativas-alvo.

Romano e Schnurr (2022) investigaram a capacitação de *coaches* pares em práticas de *coaching* de cuidadores no âmbito da Intervenção Precoce, com o objetivo de apoiar o desenvolvimento profissional com fidelidade. O estudo buscou determinar se havia uma relação funcional entre a intervenção e as práticas dos *coaches* (orientadores) pares durante sessões de Intervenção Precoce realizadas em domicílio. Também examinou variações no uso da Intervenção Baseada em Rotinas Orientada pela Família (FGRBI) ao longo das fases do estudo e avaliou os ganhos (pré e pós-intervenção) nas pontuações de comunicação das crianças durante o processo de desenvolvimento profissional em Intervenção Precoce. Os participantes incluíram nove profissionais de intervenção precoce, 18 famílias e 18 crianças com menos de 30 meses de idade no início do estudo. A intervenção compreendeu sessões de videoconferência via Zoom, vídeos narrados abordando componentes-chave do modelo de intervenção e duas visitas domiciliares mensais ao longo de todo o estudo. As conferências via Zoom foram utilizadas para discutir o conteúdo por meio de um conjunto padronizado de slides e de um protocolo elaborado para conduzir a conversa. Os procedimentos da intervenção incluíram a definição de objetivos, discussões e sessões de *feedback* de *coaching*. Todas as sessões de *feedback* atingiram índices de fidelidade superiores a 80%, conforme o protocolo de *feedback*. Os resultados indicaram uma relação funcional entre a intervenção e o uso, pelas famílias, dos indicadores-chave da FGRBI. Além disso, todas as crianças apresentaram ganhos nas habilidades de comunicação ao longo do estudo.

Sterrett et al. (2023) descreveram a Intervenção Comportamental de Desenvolvimento Naturalística (NDBI) como uma estrutura baseada em evidências para o planejamento de atividades instrucionais voltadas ao ensino de habilidades de comunicação social pré-verbal em contextos de sala de aula. Os objetivos deste artigo foram fornecer aos educadores uma visão geral dos princípios básicos da NDBI, oferecer uma ferramenta prática de avaliação do desenvolvimento e apresentar uma estrutura para o desenvolvimento de planos de aula focados em metas de comunicação social inicial, em contextos de educação infantil inclusiva, para alunos com TEA. Os participantes incluíram um professor e três alunos com menos de 69 meses de idade, sendo que um deles apresentava TEA. A intervenção abordou três domínios principais: habilidades iniciais de interação com adultos, habilidades de atenção compartilhada envolvendo gestos convencionais e habilidades de atenção compartilhada envolvendo gestos declarativos. Foram avaliadas habilidades de comunicação pré-verbal e de engajamento social. As aulas foram planejadas sistematicamente com base em cinco componentes: resultado instrucional, etapas de ensino, prática repetida, monitoramento do progresso e variação instrucional. Como parte da estrutura da NDBI, foi desenvolvida uma lista de verificação para auxiliar os professores a estabelecer metas de intervenção adequadas ao desenvolvimento e a monitorar o progresso sem depender exclusivamente de pontuações referenciadas por normas. A estrutura enfatizou a aplicação sistemática do ensino, definições claras dos resultados pretendidos, a implementação repetida e a participação ativa do aluno. O ensino foi integrado a contextos sociais significativos, planejados para promover a generalização por meio do reforço natural. Essa abordagem pode facilitar a avaliação, o ensino e a integração de metas de comunicação social pré-verbal no ambiente de sala de aula.

Programas de intervenção

Intervenção Comportamental Intensiva Precoce, sistemas de rastreamento ocular, codificação de interações adulto-criança, treinamento de comunicação naturalística para intervenção precoce, prática de orientação a cuidadores em intervenção precoce e terapia comportamental para treinamento de habilidades sociais constituíram os componentes centrais dos programas identificados. Tratava-se de programas que apresentavam intervenções em contextos naturalísticos — isto é, ambientes nos quais os adultos responsáveis ​​pelo cuidado ou pela educação de crianças com TEA eram também aqueles que realizavam as intervenções sistemáticas. A duração dos programas selecionados variou substancialmente, indo desde períodos curtos de avaliação observacional, como aqueles desde metodologias de rastreamento ocular aplicadas a díades até desenhos de acompanhamento longitudinal com duração de vários meses. Em todos os estudos, o foco central foi o potencial de modificar a qualidade das interações sociais e comunicativas entre adultos e crianças com TEA por meio de intervenção sistemática.

A natureza prospectiva de alguns estudos — seja por meio de protocolos de vigilância para transtornos do neurodesenvolvimento ou pela inclusão de irmãos de crianças com TEA, mesmo antes de apresentarem sinais claros de autismo — sugere que, embora não se possa afirmar a possibilidade de prevenção do TEA, a intervenção precoce pode ser compreendida como uma forma de redução de danos. É importante ressaltar que os programas selecionados combinavam características sistemáticas e naturalísticas: sistemáticas, por poderem ser descritos e replicados em outros contextos de intervenção e por serem implementados em ambientes domésticos ou escolares, em vez de em contextos clínicos, onde as intervenções comportamentais são mais comumente realizadas. Essa abordagem alinha-se a evidências do desenvolvimento típico, no qual a aprendizagem ocorre predominantemente em contextos cotidianos e de vida real.

O presente estudo demonstra que programas de intervenção precoce de natureza naturalística para crianças com TEA de até 24 meses de idade são eficazes na melhoria das habilidades sociais e comunicativas dos bebês. Em consonância com a literatura existente, o TEA é conceituado como uma condição neurobiológica que afeta primordialmente a interação social (Tomasello, 2003; Zwaigenbaum et al., 2005). Sob essa perspectiva, as habilidades sociais e a comunicação verbal constituem as principais formas de expressão da interação humana.

Em bebês com desenvolvimento típico, as habilidades sociais emergem espontaneamente, sem necessidade de ensino explícito. Bebês humanos possuem predisposição biológica para estabelecer contato visual com suas mães ou cuidadores, responder a sorrisos e compartilhar a atenção voltada a objetos ou eventos, independentemente de instrução sistemática prévia.

Em contrapartida, para bebês com TEA, tais habilidades requerem ensino sistemático. Esse ensino sistemático deve ocorrer o mais precocemente possível, momento em que a plasticidade cerebral do bebê permite que conexões comprometidas sejam “restauradas” por meio de experiências interativas (Mozolic-Staunton et al., 2020). Na medicina, um biomarcador é definido como um indicador mensurável da presença ou gravidade de uma doença ou condição fisiológica. De forma mais ampla, um biomarcador é qualquer elemento que possa servir como indicador de um estado patológico específico ou de outra condição fisiológica de um organismo. Em estudos sobre o TEA, os biomarcadores correspondem a manifestações comportamentais que surgem em momentos específicos do desenvolvimento infantil e que elucidam o curso típico do desenvolvimento, de modo que a ausência desses comportamentos sinaliza a necessidade de intervenção (Barbaro & Yaari, 2020).

Vale ressaltar também que, embora a busca para esta revisão de literatura tenha se concentrado em programas de intervenção de caráter ecológico para crianças com TEA, também foram considerados estudos relevantes fundamentados na abordagem da Análise do Comportamento Aplicada (ABA). Essa inclusão justifica-se, primeiramente, pelo fato de a ABA ser o modelo de intervenção que dispõe do maior volume de pesquisas baseadas em evidências e, em segundo lugar, por frequentemente envolver abordagens de tratamento longitudinal. Esse acompanhamento longitudinal é fundamental nas intervenções para o TEA, especialmente quando o objetivo é identificar aspectos comportamentais ganhos ao longo do tempo. Esses ganhos podem ajudar a distinguir crianças com TEA daquelas que apresentam atrasos no desenvolvimento da linguagem verbal ou outros transtornos do desenvolvimento e que podem responder positivamente à intervenção ao longo do tempo (Barbaro & Yaari, 2020).

Contribuição da análise do comportamento

Por outro lado, foram incluídos estudos que consideraram a contribuição da análise do comportamento para a formulação de abordagens de intervenção ecológicas ou naturalísticas (Frazier et al., 2021; Gangi et al., 2021; Romano & Schnurr, 2022; Sterrett et al., 2023). Essas abordagens caracterizam-se por propostas de intervenção sistemáticas que podem ser implementadas em contextos da vida real — isto é, nos ambientes onde a criança vivencia o aprendizado naturalmente, como em casa e na escola. Embora o Sistema de Rastreamento Ocular (D-ET) não seja, a rigor, um programa de intervenção, ele foi incluído na presente revisão por representar um método eficaz para avaliar a funcionalidade e a qualidade da interação da criança com seu interlocutor (Gaffrey et al., 2020).

Nesse sentido, Gaffrey et al. (2020) observaram 14 bebês com idades entre 14,2 e 19,9 meses utilizando o D-ET e demonstraram que evitar o olhar do bebê e reagir ao cuidador pode criar um contexto que dificulta o aprendizado das crianças. Essas descobertas levaram os pesquisadores a propor um modelo de intervenção precoce de curta duração, focado em restaurar a sintonia do olhar nas díades cuidador-bebê com TEA. Um fator importante a ser destacado nessa investigação é a natureza dialógica das interações precoces de desenvolvimento, reforçando a ideia de que tanto o cuidador quanto o bebê com TEA desempenham seus papéis na dinâmica do relacionamento. A psicologia do desenvolvimento aborda há muito tempo a responsividade parental ao comportamento “não responsivo” de bebês com transtornos do desenvolvimento, observando que os cuidadores tendem a ajustar suas respostas quando os bebês apresentam comportamentos como menor busca por contato físico, choro excessivo, solicitações limitadas de interação ou evitação da sintonia do olhar (Bowlby, 1997; Winnicott, 1987). Estudos envolvendo irmãos de crianças com TEA também confirmaram achados anteriores sobre fatores genéticos associados ao TEA e demonstraram que diferenças precoces podem ser identificadas entre os 6 e os 12 meses de idade (Gangi et al., 2021).

Estes estudos são particularmente relevantes por chamarem a atenção para a importância da intervenção precoce, especialmente porque um declínio no direcionamento do olhar pode ser detectado em estágios muito iniciais do desenvolvimento. Com base nessa identificação precoce, torna-se possível elaborar atividades sistemáticas voltadas para o restabelecimento das habilidades de atenção compartilhada, incluindo propostas naturalísticas baseadas no brincar, conforme relatado por Berman e Rappaport (2010).

Por fim, estudos ecológicos demonstram que o trabalho sistemático com cuidadores pode modificar o comportamento destes, favorecendo o aprimoramento das habilidades sociais e comunicativas em crianças de até três anos diagnosticadas com TEA. Tais estudos também se mostraram relevantes para a identificação de atrasos no desenvolvimento inicial da linguagem, especialmente ao quantificar o número de palavras que a criança consegue produzir no início da intervenção. Essas evidências corroboram a ideia de que crianças muito pequenas com desenvolvimento típico são capazes de construir inúmeras expressões a partir de um número finito de palavras aprendidas.

Algumas limitações também devem ser reconhecidas. Embora a presente revisão visasse incluir apenas estudos ecológicos, também foram consideradas evidências de estudos que utilizaram a abordagem ABA, visto que esta conta com um corpo mais amplo de evidências científicas e oferece contribuições importantes para o debate sobre intervenções no TEA. Além disso, devido às características e à heterogeneidade dos estudos incluídos, foi possível apresentar apenas uma síntese qualitativa dos resultados. Portanto, são necessárias mais pesquisas sobre programas de intervenção precoce baseadas em abordagens para lidar com déficits de comunicação social no TEA. Também são necessários mais estudos sobre a capacitação de profissionais de atenção primária à saúde que atuam na saúde infantil — como aqueles que trabalham com puericultura e pediatria —, bem como sobre a formação de educadores voltados para o desenvolvimento na primeira infância.

Conclusão

O presente estudo indica que programas de intervenção precoce para crianças com TEA que incorporam contextos de interação ecológicos ou naturalísticos são eficazes no aprimoramento das habilidades sociais e de comunicação. Alguns programas de intervenção reforçaram a premissa de que ações voltadas para habilidades sociais e comunicação, realizadas em ambientes domésticos ou escolares, devem ser planejadas e implementadas de forma sistemática. Embora os resultados clínicos continuem sendo importantes para orientar as trajetórias de desenvolvimento de crianças com TEA, ambientes clínicos, por si sós, muitas vezes não conseguem reproduzir o nível de intervenção sistemática e contextualizada necessário para minimizar atrasos no comportamento social e na comunicação. Há, portanto, necessidade de mais programas de intervenção precoce que abordem déficits de comunicação social no TEA e em outros transtornos do neurodesenvolvimento. Além disso, são necessários mais estudos sobre a capacitação de profissionais de saúde que atuam na área infantil — como aqueles que trabalham com puericultura e pediatria — bem como sobre a formação de educadores em desenvolvimento na primeira infância.

Embora os estudos incluídos nesta revisão relatem resultados promissores, seria importante refletir e investigar se esses ganhos se mantêm ao longo do curso de desenvolvimento das crianças com TEA. Também seria relevante discutir como as intervenções naturalísticas podem ser adaptadas a diferentes contextos culturais e abordar questões relacionadas aos custos e à acessibilidade a esse tipo de intervenção.